由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引发的新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情启动了国家一级响应,被WHO列为国际关注的突发公共卫生事件。笔者根据自身一线抗疫临床经验结合文献梳理了新冠肺炎的临床表现和诊疗措施,尤其是对重症患者的识别和处理策略,以供临床一线医师参考。
自2019年12月开始爆发于武汉的新型冠状病毒肺炎被WHO正式命名为COVID-19,COVID-19疫情已经成为国际关注的突发公共卫生事件。COVID-19的主要临床表现包括发热、咳嗽、呼吸困难、淋巴细胞减少、CRP升高、肝损伤、胸部CT显示肺部多发的磨玻璃样阴影等。COVID-19重症化的原因除与病毒引起的直接组织损伤有关外,更有可能与炎症因子风暴有关。甘草甜素是临床常用的抗炎剂和常规护肝药,除偶有可逆的轻度高血压和低血钾外,少有显著的不良反应。它可以减轻炎症因子风暴、预防ARDS和多脏器损伤而减少炎症性疾病重症化,而且还具有抗病毒潜能,因此我们建议甘草甜素可以尝试用于新型冠状病毒肺炎的治疗。
CT是诊断新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的重要辅助工具。COVID-19的典型CT表现为单侧或双侧肺部单发或多发斑片状纯或混合磨玻璃影,主要分布于胸膜下,下叶为著。在防控COVID-19中,胸部CT将主要在筛查、诊断及判断疗效等3方面发挥重要作用。
免疫抑制状态下的HBV感染者在接受化学治疗、免疫抑制治疗或生物治疗时,由于这些治疗影响患者自身免疫系统,从而导致抗病毒的免疫功能受损,使原本处于低活跃状态的HBV出现复制增加,引致肝细胞受损,这称之为HBV的再激活。HBV的再激活揭示了HBV的基本特征及其以潜伏感染的形式长期存在的能力。该文主要对肿瘤化学治疗所致HBV再激活的发病率、定义、机制、可能的危险因素、预防和治疗的研究进展进行综述,旨在加深临床医师对HBV再激活现象的认识,提高HBV再激活的防治水平。
目的 了解社区医院原发性高血压病患者合并心理问题情况及其与不同人格行为模式的相关性。方法 选取广州市某社区医院确诊为原发性高血压病的患者进行问卷调查,调查工具包括一般资料问卷、焦虑自评量表 （SAS）、抑郁自评量表（SDS）、A型以及D型性格量表。结果 入选115例原发性高血压病患者中,存在焦虑和抑郁情绪者分别为16例（13.9%）和44例（38.2%）;A型和D型人格行为模式者分别为37例（32.1%）和19例（16.5%）。相关性分析中,D型行为与重度焦虑相关（rs = 0.331,P < 0.001）,与重度抑郁无关（rs = 0.170,P = 0.069）,A型行为与重度抑郁、重度焦虑均无关（P均> 0.05）。不锻炼的原发性高血压病患者SAS及SDS总分均高于有锻炼的患者（P均< 0.05）;而有躯体疾病的原发性高血压病患者与无躯体疾病的患者比较,SAS及SDS总分均无统计学意义（P均> 0.05）。结论 社区原发性高血压病患者中,情绪障碍患病率较高,且与D型人格行为模式存在显著相关性,锻炼可一定程度改善情绪障碍。
目的 探讨应用比伐卢定对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行直接PCI的疗效。方法 收集接受急诊PCI治疗的210例STEMI患者临床资料,依据患者用药选择分为比伐卢定组108 例和普通肝素组（对照组）102例。PCI中由术者根据患者病情决定是否合并应用替罗非班。分析2组患者PCI前后的临床状况、造影血流情况[心肌梗死溶栓（TIMI）血流分级、TIMI心肌灌注分级]及出血事件。记录住院期间及院外随访30 d内的主要心血管不良事件（MACE）的发生率。结果 所有患者的直接PCI均成功。PCI后比伐卢定组TIMI Ⅲ级血流者比例、TMP Ⅲ级以上血流者比例及发生无复流现象的比例与对照组比较差异均无统计学意义 （P均> 0.05）。2组患者住院期间及院外随访30 d MACE的发生率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。对照组及比伐卢定组各有1例发现重度出血事件,组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。比伐卢定组轻微出血及出血事件总发生率均低于对照组（P < 0.05）。结论 对于STEMI行直接PCI的患者,使用比伐卢定临床疗效确切,且出血发生率低。
目的?比较免疫抑制剂吗替麦酚酯（MMF）治疗伴或不伴其他自身抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）患者的疗效。方法?将90例NMOSD患者分为伴有其他自身抗体阳性组（阳性组）及不伴有其他自身抗体阳性组（阴性组），比较2组患者在接受MMF治疗前后的扩展残疾状态量表（EDSS）评分、年平均复发率（ARR）。结果?纳入的90例患者中，6例因不良反应退出研究，6例因检查欠配合、复诊不及时等原因被剔除，共78例患者（阳性组30例、阴性组48例）被纳入统计。78例患者治疗时间12 ~ 39.7月。阳性组与阴性组治疗前及治疗后各时间段的EDSS评分组间比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。2组治疗后30 d、90 d、180 d、360 d的EDSS评分均较治疗前低（P均＜ 0.05/4），治疗后的前6个月阳性组下降幅度较阴性组明显，治疗6个月后阴性组的下降幅度较阳性组明显。2组治疗时间比较差异无统计学意义（P?＞ 0.05）。治疗期间阳性组有9例出现复发，共复发12次，阴性组有12例出现复发，共复发16次。与治疗前比较，阳性组及阴性组治疗后的ARR均降低（P均＜ 0.01）。治疗前及治疗后2组ARR比较差异无统计学意义（P均＞ 0.05）。结论?MMF对伴或不伴有其他自身抗体阳性的NMOSD患者均有效。
目的 探讨不同Hp分型消化性溃疡（PU）患者血清IL-32、IL-33水平的变化及意义。方法 选取PU患者52例作为观察组,慢性浅表性胃炎的患者54例作为对照组,蛋白免疫印迹法检测2组Hp感染情况,ELISA定量检测其血清IL-32、IL-33水平。比较各组Hp感染率及血清IL-32、IL-33水平。结果 PU组Hp阳性率（80.8%）高于对照组（63.0%）,P < 0.05;PU组Ⅰ型Hp比例（61.9%）稍高于对照组（55.9%）,但差异无统计学意义（P > 0.05）。PU组血清IL-32水平为（95.29±17.79） pg/ml、IL-33水平为（72.42±16.19）pg/ml,均高于对照组的（84.10±15.17）pg/ml、（66.24±13.97）pg/ml,差异均有统计学意义（P均< 0.05）。不同Hp分型PU患者血清IL-32、IL-33水平比较差异均有统计学意义（P均< 0.001）,其中Ⅰ型Hp感染组血清IL-32、IL-33水平均高于Ⅱ型Hp组及Hp阴性组,Ⅱ型Hp组血清IL-33水平高于Hp阴性组,差异均有统计学意义（P均< 0.05）。不同类型PU患者血清IL-32、IL-33水平比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。结论 PU患者血清IL-32、IL-33水平升高,其中Ⅰ型Hp感染PU患者升高更为明显。
目的 比较磁共振评估右心室收缩功能几种主观及客观半定量快速方法的诊断准确性。方法 回顾性分析多中心心脏磁共振（CMR）扫描161例不同疾病及正常志愿者的影像资料,使用右心室射血分数（RVEF）、目测评估、三尖瓣环收缩位移、右心室缩短率、右心室面积变化率（RVFAC）、右心室心肌纵向应变/应变率、右心室心肌径向应变/应变率分别测量评估右心室收缩功能,统计分析各快速评估方法与传统方法RVEF的相关性。结果 各快速评估方法在RVEF≥45%者（99例）与RVEF < 45%者（62例）的差异均有统计学意义（P均< 0.05）。ROC曲线结果显示各快速评估方法对RVEF < 45%均具有较高的诊断准确性,且均具有较高的灵敏度,其中RVFAC的灵敏度、特异度最均衡。结论CMR快速评估右心室收缩功能的主观及客观半定量方法均具有较高的诊断准确性,受过训练的有经验医师可以使用目测评估,经验欠缺的医师可以选择任一种快速半定量方法评估右心室收缩功能,尤以RVFAC为佳。
目的 探索有创机械通气的老年重症社区获得性肺炎（SCAP）合并心功能不全患者撤机失败的影响因素。方法 收集进行有创机械通气并符合撤机条件的105例65岁及以上的老年SCAP合并心功能不全患者临床资料,进行自主呼吸试验（SBT）,撤机48 h内无需呼吸机支持纳入撤机成功组,不能通过SBT或SBT后撤机48 h内需重新上机纳入撤机失败组,对撤机失败的危险因素进行单因素及多因素Logistic回归分析,通过回归模型构建新的联合预测因子和建立受试者工作特征（ROC）曲线对比联合预测因子与各原始指标 ROC 曲线下面积（AUC）,以约登指数最大值时确定最佳临界值,计算灵敏度、特异度及预测准确率等参数。结果 撤机成功49例,撤机失败56例。撤机失败组患COPD者比例、机械通气时间≥14 d者比例、N端脑钠肽激素原（NT-proBNP）、急性生理与慢性健康状况系统评分Ⅱ（APACHEⅡ）及序贯器官衰竭（SOFA）评分高于撤机成功组（P均< 0.05）;撤机失败组患者CD3 +T淋巴细胞计数、CD3 +CD4 +T淋巴细胞计数、CD3 +CD8 +T淋巴细胞计数均低于撤机成功组患者（P均< 0.001）。多因素Logistic回归结果显示,NT-proBNP异常（> 5000 ng/L,OR = 0.132,P = 0.003）、机械通气时间≥14 d（OR = 15.692,P = 0.001）、CD3 +CD4 +T淋巴细胞计数（OR = 0.995,P = 0.013）是影响撤机的主要因素。其中NT-proBNP异常（> 5000 ng/L）和机械通气时间≥14 d为危险因素,CD3 +CD4 +T淋巴细胞计数为保护因素。建立多因素回归预测模型,绘制ROC曲线,3个分类变量拟合的联合预测因子预测撤机失败的AUC高于机械通气时间≥14 d的AUC（0.894 vs.0.710,P < 0.05）。预测因子最佳临界值为 0.653时,预测撤机失败的灵敏度为80.4%,特异度为89.8%,预测准确率为70.2%。 撤机失败组ICU住院时间和病死率均高于撤机成功组（P均< 0.05）。 结论 NT-proBNP异常（> 5000 ng/L）和机械通气时间≥14 d是老年SCAP合并心功能不全患者机械通气撤机失败危险因素,CD3 +CD4 +T淋巴细胞计数为保护因素,CD3 +CD4 +T淋巴细胞计数低于293/μl可能预示撤机失败。3个因素联合预测判断准确率可能优于仅使用单一指标。撤机失败者ICU住院时间和病死率均高于撤机成功者。
目的 探讨利奈唑胺治疗新生儿化脓性脑膜炎的疗效及安全性。方法 收集单用或联合使用利奈唑胺治疗的14例化脓性脑膜炎患儿的资料,根据使用利奈唑胺治疗前后患儿的症状、体征、脑脊液检查及细菌培养结果等指标,评价利奈唑胺治疗新生儿化脓性脑膜炎的疗效及安全性。结果 14例化脓性脑膜炎患儿经脑脊液培养明确革兰阳性球菌感染或经前期治疗怀疑合并革兰阳性球菌感染,使用利奈唑胺治疗后的总有效率为92.9%（13/14）。治疗后患儿的体温、脑脊液细胞总数、白细胞计数及脑脊液蛋白质水平均较治疗前降低,脑脊液葡萄糖水平升高（P均 < 0.05）,2例患儿治疗后出现白细胞下降,12例患儿未见利奈唑胺相关不良反应。结论 利奈唑胺可有效治疗新生儿革兰阳性球菌所致化脓性脑膜炎,且安全性较高。
目的 检测Toll样受体4（TLR4）和IL-5在儿童嗜酸性粒细胞性结肠炎（EC）的表达水平及相关性,探讨TLR4在儿童EC发病过程中的作用机制。方法 收集EC患儿的结肠黏膜标本,共28例,同期收集肠黏膜正常对照组25例。分析2组患儿的临床资料,采用免疫组织化学法检测其结肠黏膜中TLR4、IL-5表达情况并对结果进行分析。结果 EC组患儿主要表现为血便、腹泻,大多患儿内镜下见结肠黏膜充血、水肿、小结节增生、糜烂和阿弗它溃疡,8例患儿内镜下结肠黏膜正常;黏膜病理提示黏膜下有大量嗜酸性粒细胞浸润,均≥20个/高倍镜视野。对照组患儿主要表现为腹痛,内镜下示全结肠黏膜正常,黏膜病理示未见明显病理改变。与对照组比较,EC组结肠黏膜TLR4水平降低（Z = -4.448,P < 0.05）,结肠黏膜IL-5表达水平增高（Z = -7.015,P < 0.05）。TLR4、IL-5表达水平呈负相关（r = -0.5325,P < 0.05）。结论 机体受到过敏原、毒素等刺激时,肠道TLR4不能反应性增高可能是EC发病机制之一。EC患儿肠组织TLR4表达明显下降,而IL-5明显升高,其机制可能是通过调节辅助性T淋巴细胞（Th）1/Th2平衡,使EC患儿倾向于Th2表型应答,释放大量IL-5细胞因子,参与EC的发生。
目的 了解常用、易取指标对肝硬化腹水患者并发无症状型自发性细菌性腹膜炎（SBP）诊断价值。方法 收集肝硬化腹水的住院患者病历资料,通过腹水常规检查及细菌培养结果分为并发无症状型SBP组（SBP组）及单纯性肝硬化腹水组（对照组）,对比2组患者的临床资料,绘制受试者工作特征（ROC）曲线,分析组间差异有统计学意义的常用指标对肝硬化腹水患者并发无症状型SBP的诊断效能。结果 共收集肝硬化腹水患者48例,其中并发无症状型SBP 25例（52%）。SBP组患者血清前白蛋白和白蛋白均高于对照组（P均< 0.05）。2组患者的性别、年龄、住院时间、白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比、血小板计数、红细胞计数、ALT、AST、总胆红素、直接胆红素、总胆汁酸、血尿素氮、血清肌酐、总胆固醇、甘油三酯、LDL和HDL比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。ROC曲线显示,前白蛋白、白蛋白诊断无症状型SBP的最佳界值分别为63.1 mg/L、24.9 g/L。前白蛋白< 63.1 mg/L、白蛋白< 24.9 g/L、前白蛋白< 63.1 mg/L且白蛋白< 24.9 g/L（串联组合）和前白蛋白< 63.1 mg/L或白蛋白< 24.9 g/L（并联组合）诊断无症状型SBP灵敏度分别为0.640、0.440、0.400、0.680,前白蛋白的灵敏度高于串联组合、并联组合的灵敏度高于白蛋白及串联组合（P均< 0.05）。前白蛋白、白蛋白、串联组合、并联组合诊断无症状型SBP的特异度分别为0.696、0.913、0.957、0.652,串联组合高于前白蛋白及并联组合（P均< 0.05）。前白蛋白、白蛋白、串联组合、并联组合诊断无症状型SBP的ROC AUC比较差异无统计学意义（P均> 0.05）。结论 血前白蛋白和白蛋白对肝硬化腹水患者并发无症状型SBP有一定的预测价值。
目的 引起麻醉医师们对右美托咪定导致多尿的不良反应的重视。方法 回顾1例于腹腔镜双侧腹股沟直疝无张力修补术中使用右美托咪定后出现多尿的患者的临床资料,并以“右美托咪定”和“多尿”为关键词（包括中英文）在PubMed和中国期刊全文数据库 （CNKI）进行检索,收集并分析检索到的使用右美托咪定后出现多尿的患者的资料。结果 该例患者为28岁男性,其因发现左侧腹股沟可复性肿块而入院检查,最终被诊断为双侧腹股沟直疝,于全身麻醉下接受腹腔镜双侧腹股沟直疝无张力修补术,术中使用右美托咪定后其尿量增多,最后统计术中尿量达1600 ml,因手术时间仅1.5 h,且术中检测患者血压无明显波动,故除常规术中补液外未予其他特殊处理,术后患者情况良好并于2 d后出院。检索文献共收集到9例使用右美托咪定后出现多尿患者的资料,他们的术中尿量为1980 ~ 4500 ml。结论 应用右美托咪定时麻醉医师较关注术中少尿的问题,多尿情况虽然少见,但仍应引起重视,警惕术中因多尿引起容量负平衡导致的低血压。
胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）是一种罕见的妊娠滋养细胞疾病。该文报道了1例罕见的PSTT,该例为29岁女性患者,因停经52 d、异常阴道出血2 d前来就诊,予清宫术,宫腔刮出物送病理检查,其镜下瘤细胞为大、多角,胞质嗜酸,形态似中间滋养细胞,局部查见小片游离肿瘤细胞往肌组织之间穿插,可见肿瘤细胞从血管外向血管腔内浸润,并取代血管壁。免疫组织化学染色示广谱细胞角蛋白、细胞角蛋白8/18、GATA-3、CyclinE阳性,CD10、胎盘催乳素部分阳性,人绒毛膜促性腺激素主要表达于多核中间滋养细胞,余指标均阴性,Ki-67标记指数20%。患者术后恢复良好。该例诊治提示,育龄期女性停经或异常阴道出血要高度警惕PSTT,结合组织学形态及免疫组织化学检测,可以对PSTT做出正确诊断,PSTT的鉴别诊断需排除胎盘部位过度反应等滋养细胞疾病。
急性胰腺炎（AP）是一种以消化酶活化、炎症细胞浸润、胰腺组织坏死为特征的疾病,文献尚未有AP同时伴有多个系统异常的报道。该文对一例AP伴免疫及内分泌系统变化患者的诊治过程进行描述与分析。该患者发病后出现免疫及内分泌系统异常变化,在排除合并风湿免疫疾病、内分泌系统疾病、肿瘤性疾病等基础上,治疗3周后免疫及内分泌异常指标均基本恢复正常,最终诊断为AP伴免疫及内分泌系统变化。该例提示AP伴多系统变化在临床尤为罕见,此时临床医师应进行详细的鉴别诊断,避免误诊或漏诊。
类鼻疽伯克霍尔德菌引起的类鼻疽病缺乏特异性,容易漏诊、误诊。该文报道了1例由外伤接触类鼻疽伯克霍尔德菌引起的类鼻疽病患者诊疗过程。该例患者擦伤后出现不明原因发热,影像学检查右肺上叶尖后段模糊影,考虑炎症,予经验性抗感染治疗效果差,患者病情进展迅速,转入ICU,后在痰培养、血培养找到革兰阴性杆菌,鉴定为类鼻疽伯克霍尔德菌,并经16S rRNA扩增及测序比对示痰液和血液里的细菌为同一株菌。根据药物敏感试验结果选用美罗培南和多西环素联合治疗后病情转稳定,最后好转出院。该例诊治提示,类鼻疽伯克霍尔德菌引起的类鼻疽病缺乏特异性,主要侵犯肺部,早期对类鼻疽伯克霍尔德菌的正确鉴定以及根据药物敏感试验结果进行合理抗感染治疗对改善患者预后尤为重要。
神经母细胞瘤是常见的小儿颅外实质性恶性肿瘤,但腹膜后囊性的神经母细胞瘤罕见。该文报道1例腹膜后囊性神经母细胞瘤患儿,其为男性,于40 +5周时出现胎心率下降、产程未发动而通过剖宫产术娩出。产前5 d患儿母亲于孕检时发现胎儿存在腹腔囊肿,患儿出生后行荧光原位杂交技术基因扩增检测示N-myc基因扩增。生后第2日患儿即在全身麻醉下接受肿物切除术,经病理检查确诊为腹膜后囊性神经母细胞瘤,术后常规予抗感染及对症、支持等治疗,患儿恢复良好,出院后末次随访暂未见肿瘤复发或转移。N-myc基因扩增与预后不良相关,故对于N-myc基因扩增的神经母细胞瘤患儿宜尽早实施手术治疗以提高其生存率。
