踝关节是体育运动及日常生活中最易受伤的关节之一。完整的下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，约1%~10%的踝关节扭伤和23%的踝关节骨折可导致下胫腓联合损伤，下胫腓联合损伤后韧带直接修复非常困难，主要依靠固定下胫腓联合来间接修复韧带，促进其愈合，防止韧带修复不良导致踝关节不稳而发生创伤性关节炎和慢性疼痛^[1-7]。目前临床最常用、最有效的下胫腓固定方法仍然是下胫腓联合螺钉^[3]。螺钉属于刚性固定，长期保留体内易出现螺钉断裂及螺钉周围骨溶解，因此多数学者建议术后8~12周取出螺钉^[7]。但螺钉取出后是否会导致踝穴间隙改变，笔者尚未见有文献报道。2012年10月至2015年12月，我们采用体表标记摄片定位微创取出40例踝关节骨折术后患者的下胫腓螺钉，并分析了螺钉取出是否对踝穴间隙有影响，现报告如下。

2012年10月至2015年12月在我科就诊的40例踝关节骨折术后患者男27例，女13例；年龄16~60岁，中位年龄34岁；踝关节骨折至行下胫腓联合螺钉取出时的病程为50~144 d，中位病程69.7 d；右踝关节24例，左踝关节16例。依据Choi等^[8]的踝关节骨折伴胫腓联合损伤影像学评估标准，所有患者均符合下胫腓联合不稳定性损伤的诊断标准。所有患者均为踝关节骨折合并下胫腓联合分离接受下胫腓联合复位螺钉固定(第1次手术)者，其中踝关节Danis-Weber B型骨折22例，Danis-Weber C型骨折18例；合并后踝骨折8例；下胫腓用1枚螺钉固定32例，用2枚螺钉固定8例；采用4.0 mm全螺纹皮质骨螺钉4例，3.5 mm全螺纹皮质骨螺钉36例；四皮质固定6例，三皮质固定34例；经钢板固定31例，螺钉直接固定9例；最远端下胫腓螺钉距离踝穴20~32 mm，中位数25 mm。所有患者螺钉均完整，无断裂及明显松动，第1次手术后伤口均愈合良好，无感染、螺钉及钢板外露等异常情况，均于第1次手术后完全负重前取出螺钉。所有患者对手术均知情同意，均签署知情同意书。

于第1次手术后8~12周拍摄标准的前后位、侧位及踝穴位X线片，明确下胫腓联合无再移位，踝穴对称，骨折断端骨痂生长；在踝关节正位及踝穴位X线片上踝关节内、外及水平面间隙平行，间距相等；踝关节的Shenton线连续、完整；下胫腓重叠影在踝关节正位片上≥6 mm，下胫腓间隙≤6 mm；踝关节侧位X线片踝关节前后间隙等宽；腓骨位于胫骨影像的后1/3^[9]。采用美国足与踝关节协会踝与后足功能评分(AOFAS)评估踝关节功能恢复情况和疼痛视觉模拟评分(VAS)评估疼痛缓解情况。如果骨折断端未出现骨痂或者踝关节周围有急性炎症，则暂缓取出螺钉。

参照范里等^[10]下胫腓联合螺钉断裂的取出方法于腓骨远端相当于下胫腓螺钉位置将1枚展开的回形针垂直于小腿纵轴并用胶布固定于皮肤，并用记号笔沿回形针方向作一标记，患者带回形针拍摄踝关节前后位及侧位X线片，从X线片上确定下胫腓螺钉的位置，然后以X线片上回形针标记的位置为参照，对应于腓骨远端体表标记线，向上或者向下准确定位下胫腓螺钉的位置，并用记号笔再次于皮肤作标记(与照片时的标记线颜色不同)。如果下胫腓有2枚螺钉，则用2枚回形针同法标记。

患者取健侧卧位，碘伏常规消毒患侧小腿、踝关节周围及足部，铺无菌巾单，用5 ml的2%利多卡因于下胫腓螺钉标记线位置行局部浸润麻醉，麻醉生效后用尖刀于二次标记线位置沿躯体纵轴切开一长约3~5 mm的纵形切口，锐性分离达腓骨远端钢板或者螺钉表面，用蚊式钳探及下胫腓螺钉尾帽后将合适的螺丝刀套在螺钉螺帽上，反拧取出此螺钉。止血后全层缝合切口一针，无菌包扎。

术后用弹力绷带加压包扎伤口6 h，每2~3 d换药1次，不使用抗生素，14 d后根据切口愈合情况拆除缝线，术后采用带夹板的踝套辅助固定1个月，以维持踝关节的稳定性，拆线后在踝套保护下完全负重行走，术后3个月内禁止奔跑及跳跃等剧烈运动。

观察患者手术前后踝关节疼痛、负重行走、踝关节功能恢复情况及有无出现伤口感染、下胫腓联合再分离等并发症，采用AOFAS评价踝关节功能恢复情况、VAS评定疼痛缓解情况，对比术前、术后1个月、踝关节内固定装置完全取出后及末次随访时前后位X线片上胫腓骨重叠距离、胫腓骨间隙、内踝间隙等放射学指标变化(胫腓骨重叠和胫腓骨间隙测量参照Van Heest等^[3]的方法，距离胫骨穹窿顶1 cm)。

各随访时间段所得VAS、AOFAS及胫腓骨重叠距离、胫腓骨间隙、内踝间隙以x±s表示，采用SPSS 23.0软件处理数据，运用重复测量数据方差分析，如果数据不满足Mauchly's球形检验要求，则以Lower-bound方法进行校正，统计检验水准α设定为0.05，事后各时间点比较采用Bonferroni法(校正检验水准)两两比较，本组测量4个时间点，则两两比较次数为6次，故校正后的检验水准为0.05/6≈0.008，P＜0.008为差异具有统计学意义。

术后所有患者切口均Ⅰ期愈合，无伤口感染、裂开及下胫腓联合再分离等手术相关并发症。手术时间2~5 min，中位时间3 min；切口长度3~5 mm，中位数3.2 mm；出血量1.0~5.0 ml，中位数2.5 ml；无1例螺钉断钉、滑丝或取出困难。术后7~14 d完全负重行走。40例患者均获随访，随访时间8~26个月，所有患者术后1个月疼痛显著缓解，恢复正常运动水平。

AOFAS、VAS术前与末次随访时比较差异均有统计学意义(P均＜0.008)。胫腓骨重叠距离、胫腓骨间隙及内踝间隙术前与末次随访时比较差异均无统计学意义(P均＞0.008)，见表 1。术前及术后X线片图例见图 1。

表 1

表 1 下胫腓骨螺钉拆除前后患者AOFAS、VAS评分及影像学测量(x±s) 时间 AOFAS (分) VAS (分) 胫腓骨重叠(mm) 胫腓骨间隙(mm) 内踝间隙(mm) 术前 69.6±0.9bcd 4.5±0.1bcd 7.6±0.1 4.4±0.2 3.2±0.1 术后1个月 83.1±0.6acd 3.1±0.1acd 7.3±0.2 4.7±0.2 3.3±0.1 内固定装置完全取出 86.0±0.5ab 1.1±0.1ab 7.6±0.2 4.6±0.2 3.2±0.1 末次随访 87.5±0.6ab 1.0±0.1ab 7.4±0.2 4.7±0.1 3.3±0.1 F值 218.735 290.885 0.626 1.023 1.980 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.599 0.385 0.132 注：与术前比较, aP＜0.008；与术后1个月比较, bP＜0.008；与内固定装置完全取出时比较, cP＜0.008；与末次随访比较, dP＜0.008

表 1 下胫腓骨螺钉拆除前后患者AOFAS、VAS评分及影像学测量(x±s)

图 1

图 1 下胫腓骨螺钉取出前后X线片图例 A：带回形针拍摄(箭头所指为回形针)；B：下胫腓骨螺钉取出后；C：术后1个月；D：术后3个月；E：内固定装置完全取出

下胫腓关节是维持踝关节稳定的重要结构，伴随下胫腓联合损伤的踝关节骨折中15%~23%患者需接受手术处理，螺钉仍然是目前治疗下胫腓联合损伤最常用、最有效的方法^[11]。但自1950年代以来，术后螺钉在负重前是否需要取出仍是目前临床争论的焦点, 虽然较多研究显示在临床上螺钉移除患者和螺钉留置患者踝关节功能并无明显差异, 但在下胫腓联合韧带完全愈合前螺钉断裂、松动或者移除可导致下胫腓联合复位不良，增加腓骨移位的几率^[12-14]。Jordan等^[15]通过测量胫腓骨重叠距离、胫腓骨间隙发现下胫腓联合螺钉移除后7~27 d发生显著移位。本组40例患者术前均采用参照物法进行定位，为下胫腓螺钉取出提供了较准确的体表标志，避免了术中盲目性及反复透视增加伤口感染的风险，同时手术切口小，创伤小，局部浸润麻醉下即可完成，手术简单易行，时间短，无并发症发生，且40例患者术后1个月疼痛均显著缓解，恢复正常运动水平，临床疗效优于文献报道^[11]。

胫腓骨重叠距离，胫腓骨间隙、内踝间隙等放射学指标是评价下胫腓联合损伤及踝穴稳定性的有效指标，其中胫腓骨间隙较少受到下肢和射线成像角度的影响，是影像学上测量最为可靠的指标^[16-17]。我们的研究显示，本组患者胫腓骨重叠距离、胫腓骨间隙及内踝间隙术前与末次随访时比较差异均无统计学意义，Gennis等^[18]测量了166例下胫腓联合螺钉取出后患者的胫腓骨间隙、内踝间隙及胫腓骨重叠距离，取出螺钉前、后此3项指标均无明显变化，与我们测量的结果具有一致性。而Jordan等^[15]认为下胫腓螺钉取出后1个月内易发生下胫腓联合再移位。我们认为，应严格遵守以下各项：踝关节骨折术后8~12周取出下胫腓联合螺钉以确保下胫腓韧带坚固愈合；术后采用带夹板的踝套辅助固定1个月，以维持踝关节的稳定性，防止下胫腓联合再分离。另外，本组病例下胫腓联合螺钉更接近踝关节(下胫腓螺钉距离踝穴20~32 mm，中位数25 mm)，更有利于下胫腓韧带在张力下愈合。

众多文献显示，保留下胫腓螺钉与取出下胫腓螺钉对踝关节功能无显著影响^[11]。本组40例患者术后AOFAS、VAS均较术前改善。我们认为下胫腓螺钉拆除后解除了患者担心螺钉断裂，不愿加强踝关节功能训练的恐惧心理，同时增加了患者关节功能康复训练的依从性，短期内有助于改善踝关节功能。但Miller等^[19]评估了25例踝关节骨折合并胫腓联合韧带损伤而接受胫腓联合螺钉固定+钢板内固定患者的踝关节功能，发现踝关节运动度和功能预后分数在螺钉移除术后2周显著改善，但是在术后12周时，症状改善进入平台期。

本研究的局限性在于：①没有与常规切开下胫腓螺钉取出组对照，从伤口感染率、下胫腓脱位复发再手术率、切口大小、手术时间等方面进行比较；②缺乏CT评估，虽然在常规X线片上下胫腓间隙不受体位及投射角度的影响，但轴位CT测量准确性更高；③踝关节功能评估未进行多角度评价。上述局限性应在今后的研究中继续完善。

综上所述，虽然目前没有证据显示下胫腓螺钉断裂残端残留体内有任何异常情况，但本研究显示，术后8~12周取出下胫腓螺钉既可促进踝关节功能康复，又不影响踝关节稳定性及踝穴间隙变化，值得临床推广应用。